体への負担が少ない胸腔鏡手術

胸腔鏡手術とは、胸に数カ所の小さな傷をつけて行う手術です。その傷穴から「胸腔鏡」と呼ばれる細長い棒状のカメラと手術器具を挿入し、モニターに映った高精細なカメラ映像を元に手術を行います。これに対し、従来主流であった開胸手術では、8-20cm程度の大きな皮膚切開を行い、必要に応じて筋肉や骨を切離し、肋骨の間を広げることで直接胸の中を見たり触ったりして手術を行います。安全で確実性の高い手術ですが、手術後の痛みや回復かかる時間など、患者さんの体にかかる負担が大きくなるという側面がありました。

胸腔鏡手術：小さな傷からカメラや手術器具を挿入し、モニターを見ながら手術を行います。

胸腔鏡手術の利点（メリット）

• 術後の痛みが少ない
  傷が小さいため、従来の開胸手術と比べて手術後の痛みが軽減されます。
• 術後早期の合併症が少ない
  痛みが少ないことで、早期から離床しリハビリを行えるため、術後早期の合併症の発生が少ないとされます。
• 入院期間の短縮
  早期の回復と合併症リスクの低減により入院期間が短くなります。

胸腔鏡手術の欠点（デメリット）

• 肺を直接触ることが難しい
  小さな穴から器具を挿入しての手術となるため、病変を直接確認したり、触れたりすることが困難な場合があります。
• 手術の視野が限られる
  開胸手術は全体を見渡せますが、胸腔鏡手術はカメラが映し出す部分しかモニターに表示されないため、視野が狭くなります。
• 大出血時の対応が遅れる可能性がある
  予期せぬ大量出血が発生した場合に、開胸手術への移行や止血操作に時間を要する可能性があります。

当科では胸腔鏡手術の利点と欠点を踏まえたうえで、個々の患者さんに応じた最適な術式を決断しています。
胸腔鏡手術はこの開胸手術に比べて体への負担が少ないことから、近年急速に普及しています。日本胸部外科学会の最新の学術調査によると、2023年における国内の肺癌手術の70%以上が胸腔鏡手術で行われました。当科における胸腔鏡手術の割合は、85%と全国平均を上回っており、胸腔鏡手術に積極的に取り組んでいます。
腫瘍の大きさにもよりますが、一般的な胸腔鏡手術は、最大8㎝までの創であるのに対し、当科では下図の様に4cm程度までの創で手術を実施しており、より患者さんの負担を軽減するように努めています。

小さな肺癌を確実に取り除く胸腔鏡下肺精密縮小手術

近年、高解像度のCT装置の普及などにより2cm以下のいわゆる小型肺癌とよばれる比較的早期の段階で肺癌が発見される患者さんが増えています。
このような小型肺癌に対しては、従来よりも肺の切除範囲を小さくする手術（縮小手術）でも、従来の手術と治療成績が変わらないことが最近の研究で分かってきました。 肺を大きく切除しないため、患者さんの呼吸機能を温存できることがメリットと考えられています。

しかし、切除範囲が小さい分、癌から近い部位で肺を切除してしまうことがあり、その結果として残った肺から癌が局所再発するリスクが従来よりも高まることが問題とされています。
局所再発を防ぐためには、癌から十分な距離を確保して、確実に取りきることが非常に重要です。従って、腫瘍がどこに存在していて、どのように切除すれば癌からの距離が十分かを手術中に正確に認識する必要があります。

通常、肺の中にある病変は外から見ても認識できないため、肺を手で触診して病変の位置を確認することが行われてきました。小さな傷で行う胸腔鏡手術では、胸を大きく開ける開胸手術と比べて、触診が難しく、小さな病変の正確な位置を把握し、適切な距離を保って切除することが難しいため、縮小手術を行う際の課題となっていました。

最近、この課題を解決する様々な技術が広まりつつあります。これら最新の技術をもちいて、がんの正確な位置を同定し、腫瘍から十分な距離を確保しつつ、肺を従来よりも温存する胸腔鏡手術は、「胸腔鏡下肺精密縮小手術」と呼ばれています。
当科では、Virtual Assisted Lung Mapping（VAL-MAP）法を用いて胸腔鏡下肺精密縮小手術を行っています。VAL-MAP法は、手術前日などに、気管支鏡（内視鏡）を用いて、光る特殊な色素で、肺の内側から肺の表面に印をつける方法です。手術中、この印を目印にすることで、癌の正確な位置や、切除ラインを正確に判断できます。

VAL-MAP法を用いることで、触診が困難で手術の視野に制限があるという胸腔鏡手術の欠点を補い、かつ傷が小さく身体への負担が少ないという利点を活かすことが可能となるため、癌を確実に取りきり、呼吸機能も温存するという手術が可能となります。

▲VAL-MAP法による肺精密縮小手術の例

矢印：病変の位置
A：CT画像で手術中に位置の同定が困難な病変（図赤矢印）に対して、CT画像データから3Dイメージを作成し、病変を確実に切除するための印をつける位置を決める
B：気管支鏡（内視鏡）とカテーテルを用いて、特殊な蛍光色素で肺の表面に印をつける
C：実際の手術画像、印をもとに正確な病変の位置が分かため、確実に病変を切除できる

進行肺癌に対する集学的治療と拡大手術

近年、抗癌剤や免疫治療の進歩は目覚ましく、これまで手術は難しいと判断されてきた進行肺癌の患者さんにも、手術によって根治を目指せる可能性がでてきました。
手術適応のない進行肺癌の標準的な治療は、抗癌剤や放射線を組み合わせた治療法です。しかし、新しい薬が非常に良く効き、癌が小さくなることで、手術で取りきれる状態になるケースが増えつつあります。私たちは、このような患者さんに対し、複数の専門家による適切な判断のもと、根治という目標を達成するための次の選択肢として手術治療をお勧めすることがあります。
薬物療法後の手術や進行した肺癌の手術は、癌が隣接する臓器、特に重要な血管や気管に接していることが多く、時に高度な手術技術が求められます。当科では、心臓外科や大動脈外科と密に連携し、必要に応じて人工心肺やECMOと装置を使用して手術を実施します。これにより、手術の安全性を最大限に確保し、合併症のリスクを抑えながら、難しい手術に臨むことができる万全の体制を整えています。

▲50代男性の患者さんです。最初に受診した段階で、12cm超の巨大な右上葉肺癌を認めました（※赤矢印）。 縦隔のリンパ節へ転移しており（※黄矢印）、ステージⅢB期と手術適応でなかったことから、化学療法を実施したところ、リンパ節への転移が消失（※白矢印）したため、根治を期待して手術を行いました。 術後3年以上経過して、再発なく過ごされています。

診断的気管支鏡検査や気管支鏡インターベンション

■ 診断的気管支鏡検査（診断のための検査）

胸部の病気の多くは、CTや胸部レントゲンなどの画像検査で異常が発見されます 。当科では、これらの画像検査に加えて、より正確に診断を得て、治療方針を決定する目的で気管支鏡検査を積極的に行っています。診断を得る目的の気管支鏡検査には、肺や気管にできた腫瘍組織の一部を採取し、良悪性の病理診断をつける経気管支肺生検と経気管支生検、リンパ節への癌の転移の有無を診断する超音波気管支鏡下リンパ節生検があります。

■ 気管支鏡インターベンション（気管支鏡を用いた治療）

気管支鏡は、診断だけでなくインターベンション（治療）にも用いています。

• 気道ステント留置術
  進行がんなどで気道が狭くなり（狭窄）、重篤な呼吸困難をきたしている患者さんに対しては、気管支鏡を用いて、狭くなった部位に金属やシリコン製のステントを留置し、気道を拡げる治療法を行います。 患者さんの病状にもよりますが、気道が拡がることで、呼吸が劇的に改善し、患者さんの生活の質や日常活動度を回復が期待できます。
• 気管支塞栓術
  手術の難しい難治性の気胸の患者さんに対して、EWSというシリコン製の栓で空気の通り道を塞いで肺からの空気漏れを止める治療も行っています。
• 気道遺物除去
  義歯などの異物を誤嚥した患者さんに対しては、気管支鏡を用いて迅速かつ安全に異物を除去しています。